uudised

Pikaajaline leinahäire on stressisündroom pärast lähedase surma, mille puhul inimene tunneb püsivat ja intensiivset leina kauem, kui sotsiaalsed, kultuurilised või religioossed praktikad eeldavad. Umbes 3–10 protsendil inimestest tekib pikaajaline leinahäire pärast lähedase loomulikku surma, kuid esinemissagedus on suurem lapse või partneri surma või lähedase ootamatu surma korral. Depressiooni, ärevuse ja traumajärgse stressihäire esinemist tuleks kliinilise hindamise käigus uurida. Leina puhul on esmane ravi tõenduspõhine psühhoteraapia. Eesmärk on aidata patsientidel leppida sellega, et nende lähedased on igaveseks lahkunud, elada sisukat ja täisväärtuslikku elu ilma lahkunuta ning järk-järgult hajutada oma mälestusi lahkunust.

Juhtum
55-aastane lesknaine külastas oma arsti 18 kuud pärast abikaasa äkksurma südamehaiguste tagajärjel. Pärast abikaasa surma pole tema lein sugugi vaibunud. Ta ei suutnud lõpetada mõtlemist oma abikaasale ega suutnud uskuda, et mees on läinud. Isegi kui ta hiljuti tähistas oma tütre ülikooli lõpetamist, ei kadunud tema üksindus ja igatsus abikaasa järele. Ta lõpetas suhtlemise teiste paaridega, sest teda kurvastas väga meenutada, et abikaasat polnud enam läheduses. Ta nuttis end igal õhtul magama, mõeldes ikka ja jälle, kuidas ta oleks pidanud mehe surma ette nägema ja kuidas ta oleks soovinud, et ta oleks surnud. Tal oli diabeet ja kaks raske depressiooni episoodi. Edasine hindamine näitas veresuhkru taseme kerget tõusu ja 4,5 kg kaalutõusu. Kuidas tuleks patsiendi leina hinnata ja ravida?

Kliiniline probleem
Leinavaid patsiente ravivatel arstidel on võimalus aidata, kuid nad sageli ei kasuta seda võimalust. Mõned neist patsientidest kannatavad pikaajalise leinahäire all. Nende lein on laialt levinud ja intensiivne ning kestab kauem, kui enamik leinavaid inimesi tavaliselt eluga taasühinema hakkab ja lein vaibub. Pikaajalise leinahäirega inimesed võivad tunda lähedase surmaga seotud tugevat emotsionaalset valu ja neil võib olla raskusi tuleviku tähenduse ettekujutamisega pärast inimese surma. Neil võib esineda raskusi igapäevaelus ning neil võib esineda enesetapumõtteid või -käitumist. Mõned inimesed usuvad, et lähedase surm tähendab nende enda elu lõppu ja nad ei saa sellega suurt midagi teha. Nad võivad enda vastu karmid olla ja arvata, et peaksid oma kurbust varjama. Sõbrad ja perekond on samuti ahastuses, sest patsient on mõelnud ainult lahkunule ja tal on vähe huvi praeguste suhete ja tegevuste vastu ning nad võivad öelda patsiendile, et ta „unustaks selle“ ja liiguks edasi.
Pikaajaline leinahäire on uus kategooriline diagnoos ning teave selle sümptomite ja ravi kohta ei ole veel laialdaselt teada. Kliinilised töötajad ei pruugi olla koolitatud pikaajalist leinahäiret ära tundma ja ei pruugi teada, kuidas pakkuda tõhusat ravi või tõenduspõhist tuge. COVID-19 pandeemia ja pikaajalise leinahäire diagnoosimist käsitleva kirjanduse kasv on suurendanud tähelepanu sellele, kuidas kliinikud peaksid ära tundma ja reageerima leinale ja muudele lähedase surmaga seotud emotsionaalsetele probleemidele.
Rahvusvahelise haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistilise klassifikatsiooni (RHK-11) 11. revisjonis 2019. aastal otsustasid Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ja Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon (Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon)
2022. aastal lisas vaimsete häirete diagnostilise ja statistilise käsiraamatu (DSM-5) viies väljaanne eraldi pikaajalise leinahäire ametlikud diagnostilised kriteeriumid. Varem kasutatud terminite hulka kuuluvad keeruline lein, püsiv keeruline lein ja traumaatiline, patoloogiline või lahendamata lein. Pikaajalise leinahäire sümptomiteks on intensiivne nostalgia, igatsus lahkunu järele või tema kummitamine, millega kaasnevad muud püsivad, intensiivsed ja läbivad leina ilmingud.
Pikaajalise leinahäire sümptomid peavad kestma teatud aja (≥6 kuud vastavalt RHK-11 kriteeriumidele ja ≥12 kuud vastavalt DSM-5 kriteeriumidele), põhjustama kliiniliselt olulist stressi või funktsioonihäireid ning ületama patsiendi kultuurilise, religioosse või sotsiaalse grupi ootusi leina osas. RHK-11 toob näiteid emotsionaalse stressi peamistest sümptomitest, nagu kurbus, süütunne, viha, võimetus tunda positiivseid emotsioone, emotsionaalne tuimus, lähedase surma eitamine või aktsepteerimise raskused, iseenda kaotuse tunne ja vähenenud osalemine sotsiaalsetes või muudes tegevustes. Pikaajalise leinahäire DSM-5 diagnostilised kriteeriumid nõuavad vähemalt kolme järgmisest kaheksast sümptomist: intensiivne emotsionaalne valu, tuimus, intensiivne üksindus, eneseteadlikkuse kaotus (identiteedi hävimine), uskmatus, igaveseks lahkunud lähedasi meenutavate asjade vältimine, raskused tegevuste ja suhete taasalustamisega ning tunne, et elu on mõttetu.
Uuringud näitavad, et keskmiselt 3–10% inimestest, kelle sugulane on surnud loomulikel põhjustel, kannatab pikaajalise leinahäire all ning see määr on mitu korda suurem inimestel, kelle sugulane on surnud enesetapu, mõrva, õnnetuse, loodusõnnetuse või muude ootamatute põhjuste tagajärjel. Sisehaiguste ja vaimse tervise kliinikute andmete uuringus oli teatatud määr enam kui kaks korda suurem kui ülaltoodud uuringus teatatud määr. Tabelis 1 on loetletud pikaajalise leinahäire riskifaktorid ja häire võimalikud näidustused.

Kellegi kaotus, kellega ollakse igaveseks sügavalt kiindunud, võib olla äärmiselt stressirohke ning põhjustada rea ​​laastavaid psühholoogilisi ja sotsiaalseid muutusi, millega leinaja peab kohanema. Lein on tavaline reaktsioon lähedase surmale, kuid universaalset viisi leinamiseks või surma reaalsusega leppimiseks pole. Aja jooksul leiab enamik leinajaid viisi, kuidas seda uut reaalsust aktsepteerida ja oma eluga edasi minna. Elumuutustega kohanedes kõhklevad inimesed sageli emotsionaalse valuga silmitsi seismise ja selle ajutise seljataha jätmise vahel. Seda tehes leina intensiivsus väheneb, kuid see intensiivistub siiski aeg-ajalt ja muutub mõnikord intensiivsemaks, eriti aastapäevadel ja muudel puhkudel, mis meenutavad lahkunut.
Pikaajalise leinahäirega inimestel võib aga kohanemisprotsess takerduda ning lein jääb intensiivseks ja laialt levivaks. Levinud takistusteks on lähedaste lahkumist meenutavate asjade liigne vältimine ja teistsuguse stsenaariumi ettekujutamine, samuti enesesüüdistamine ja viha, raskused emotsioonide reguleerimisel ning pidev stress. Pikaajaline leinahäire on seotud mitmesuguste füüsiliste ja vaimsete haiguste sagenemisega. Pikaajaline leinahäire võib inimese elu ootele panna, raskendada sisukate suhete loomist või säilitamist, mõjutada sotsiaalset ja professionaalset toimimist, tekitada lootusetuse tunnet ning enesetapumõtteid ja -käitumist.

Strateegia ja tõendid

Teave sugulase hiljutise surma ja selle mõju kohta peaks olema osa kliinilisest anamneesist. Lähedase surma kohta haiguslugude otsimine ja patsiendi seisundi kohta pärast surma küsimine võib avada vestluse leina, selle sageduse, kestuse, intensiivsuse, ulatuse ja patsiendi toimetulekule avalduva mõju üle. Kliiniline hindamine peaks hõlmama patsiendi füüsiliste ja emotsionaalsete sümptomite ülevaatamist pärast lähedase surma, praeguste ja varasemate psühhiaatriliste ja meditsiiniliste seisundite, alkoholi ja ainete tarvitamise, enesetapumõtete ja -käitumise, praeguse sotsiaalse toe ja toimimise, ravi ajaloo ja vaimse seisundi uuringu ülevaatamist. Pikaajalist leinahäiret tuleks kaaluda, kui kuus kuud pärast lähedase surma mõjutab inimese lein endiselt tõsiselt tema igapäevaelu.
Pikaajalise leinahäire lühiajaliseks sõeluuringuks on saadaval lihtsad, hästi valideeritud ja patsientide skooriga hindavad tööriistad. Lihtsaim on viiepunktiline lühike leinaküsimustik (Brief Grief Questionnaire; vahemik 0 kuni 10, kus kõrgem üldskoor näitab vajadust pikaajalise leinahäire edasiseks hindamiseks), mille skoor on kõrgem kui 4 (vt lisa, mis on koos selle artikli täistekstiga saadaval aadressil NEJM.org). Lisaks, kui on 13 punkti pikaajalise leina -13-R (Prolonged Cure -13-R)
Lein-13-R; Skoor ≥30 näitab pikaajalise leinahäire sümptomeid vastavalt DSM-5 määratlusele. Haiguse kinnitamiseks on aga siiski vaja kliinilisi intervjuusid. Kui 19-punktiline keerulise leina inventuur (Keerulise leina inventuur; Vahemik on 0 kuni 76, kus kõrgem skoor näitab raskemaid pikaajalise leina sümptomeid.) Skoorid üle 25 on tõenäoliselt probleemi põhjustav stress ning on tõestatud, et see tööriist jälgib muutusi aja jooksul. Kliinilise üldmulje skaala, mida hindavad arstid ja mis keskendub leinaga seotud sümptomitele, on lihtne ja tõhus viis leina raskusastme hindamiseks aja jooksul.
Pikaajalise leinahäire lõpliku diagnoosi, sh diferentsiaaldiagnoosi ja raviplaani panemiseks on soovitatav läbi viia kliinilised intervjuud patsientidega (vt tabel 2 kliiniliste juhiste kohta sugulaste ja sõprade surma ajaloo kohta ning kliiniliste intervjuude kohta pikaajalise leinahäire sümptomite kohta). Pikaajalise leinahäire diferentsiaaldiagnoos hõlmab nii normaalset püsivat leina kui ka teisi diagnoositavaid vaimseid häireid. Pikaajaline leinahäire võib olla seotud teiste häiretega, eriti raske depressiooni, traumajärgse stressihäire (PTSD) ja ärevushäiretega; Kaasuvad haigused võivad esineda ka enne pikaajalise leinahäire teket ja need võivad suurendada vastuvõtlikkust pikaajalise leinahäire suhtes. Patsientide küsimustikud saavad skriinida kaasuvaid haigusi, sh suitsiidikalduvusi. Üks soovitatav ja laialdaselt kasutatav suitsiidimõtete ja -käitumise mõõt on Columbia enesetapu raskusastme hindamisskaala (mis küsib selliseid küsimusi nagu „Kas olete kunagi soovinud, et oleksite surnud või et te magama jääksite ja ei ärkaks enam kunagi üles?“) ja „Kas teil on tõesti olnud suitsiidimõtteid?“.

Meedias ja mõnede tervishoiutöötajate seas valitseb segadus pikaajalise leinahäire ja normaalse püsiva leina erinevuse osas. See segadus on mõistetav, sest lein ja nostalgia lähedase surma järele võivad püsida pikka aega ning kõik RHK-11-s või DSM-5-s loetletud pikaajalise leinahäire sümptomid võivad püsida. Suurenenud lein esineb sageli aastapäevadel, perekondlikel pühadel või lähedase surma meeldetuletustel. Kui patsiendilt lahkunu kohta küsida, võivad tekkida emotsioonid, sealhulgas pisarad.
Kliinikud peaksid arvestama, et mitte iga püsiv lein ei viita pikaajalise leinahäire diagnoosile. Pikaajalise leinahäire korral võivad lahkunu kohta käivad mõtted ja emotsioonid ning leinaga seotud emotsionaalne stress hõivata aju, püsida ning olla nii intensiivsed ja laialt levinud, et need segavad inimese võimet osaleda sisukates suhetes ja tegevustes isegi inimestega, keda ta tunneb ja armastab.

Pikaajalise leinahäire ravi põhieesmärk on aidata patsientidel õppida aktsepteerima, et nende lähedased on igaveseks lahkunud, et nad saaksid elada sisukat ja täisväärtuslikku elu ilma surnud inimeseta ning lasta surnud inimese mälestustel ja mõtetel vaibuda. Tõendid mitmest randomiseeritud kontrollitud uuringust, milles võrreldi aktiivse sekkumise rühmi ja ootenimekirja kontrollrühmi (st patsiendid, kes määrati juhuslikult aktiivse sekkumise saamiseks või ootenimekirja paigutamiseks), toetavad lühiajaliste, sihipäraste psühhoteraapia sekkumiste tõhusust ja soovitavad patsientidele tungivalt ravi. 22 uuringu metaanalüüs, milles osales 2952 osalejat, näitas, et ruudustikule keskendunud kognitiiv-käitumuslikul teraapial oli leina sümptomite vähendamisel mõõdukas kuni suur mõju (Hedges'i G abil mõõdetud standardiseeritud efekti suurus oli sekkumise lõpus 0,65 ja järelkontrolli ajal 0,9).
Pikaajalise leinahäire ravi keskendub patsientide abistamisele lähedase surmaga leppimisel ja võime taastamisel elada tähendusrikast elu. Pikaajalise leinahäire teraapia on terviklik lähenemisviis, mis rõhutab aktiivset teadvelolekut ning hõlmab motiveerivaid intervjuusid, interaktiivset psühhoharidust ja rida kogemuslikke tegevusi planeeritud järjekorras 16 seansi jooksul üks kord nädalas. See teraapia on esimene pikaajalise leinahäire jaoks välja töötatud ravi ja sellel on praegu kõige tugevam tõendusbaas. Mitmed kognitiiv-käitumuslikud teraapiad, mis kasutavad sarnast lähenemisviisi ja keskenduvad leinale, on samuti näidanud tõhusust.
Pikaajalise leinahäire sekkumised keskenduvad patsientide abistamisele lähedase surmaga leppimisel ja takistuste ületamisel. Enamik sekkumisi hõlmab ka patsientide abistamist õnneliku elu elamise võime taastamisel (näiteks tugevate huvide või põhiväärtuste avastamine ja nende osalemise toetamine seotud tegevustes). Tabelis 3 on loetletud nende teraapiate sisu ja eesmärgid.

Kolm randomiseeritud kontrollitud uuringut, milles hinnati leinahäire ravi pikendamist võrreldes depressiooni efektiivse raviga, näitasid, et leinahäire ravi pikendamine oli oluliselt parem. Pilootuuringu tulemused näitasid, et leinahäire ravi pikendamine oli depressiooni korral parem kui interpersonaalne teraapia ja esimene järgnev randomiseeritud uuring kinnitas seda järeldust, näidates leinahäire ravi pikendamise kliinilise ravivastuse määra 51%. Interpersonaalse teraapia kliinilise ravivastuse määr oli 28% (P = 0,02) (kliiniline ravivastus defineeriti kui „oluliselt paranenud“ või „väga oluliselt paranenud“ kliinilise liitmulje skaalal). Teine uuring kinnitas neid tulemusi vanematel täiskasvanutel (keskmine vanus 66 aastat), kus 71% pikaajalist leinahäire ravi saanud patsientidest ja 32% interpersonaalset teraapiat saanud patsientidest saavutasid kliinilise ravivastuse (P < 0,001).
Kolmandas uuringus, mis viidi läbi neljas uuringukeskuses, võrreldi antidepressanti tsitalopraami platseeboga kombinatsioonis pikaajalise leinahäire ravi või leinakeskse kliinilise raviga; tulemused näitasid, et pikaajalise leinahäire ravi ja platseebo kombinatsiooni ravivastuse määr (83%) oli kõrgem kui leinakeskse kliinilise ravi ja tsitalopraami kombinatsioonil (69%) (P=0,05) ja platseebo puhul (54%) (P<0,01). Lisaks ei olnud tsitalopraami ja platseebo vahel efektiivsuses erinevust, kui neid kasutati kombinatsioonis leinakeskse kliinilise ravi või pikaajalise leinahäire raviga. Tsitalopraam koos pikaajalise leinahäire raviga vähendas aga oluliselt kaasnevaid depressioonisümptomeid, samas kui tsitalopraam koos leinakeskse kliinilise raviga seda ei teinud.
Pikaajalise leinahäire teraapia hõlmab PTSD puhul kasutatavat pikendatud säritusteraapia strateegiat (mis julgustab patsienti lähedase surma töötlema ja vältimist vähendama) mudelisse, mis käsitleb pikaajalist leina surmajärgse stressihäirena. Sekkumiste hulka kuuluvad ka suhete tugevdamine, isiklike väärtuste ja eesmärkide piires töötamine ning lahkunuga sideme tugevdamine. Mõned andmed viitavad sellele, et PTSD kognitiiv-käitumuslik teraapia võib olla vähem efektiivne, kui see ei keskendu leinale, ning et PTSD-sarnased säritusstrateegiad võivad leinahäire pikendamisel toimida erinevate mehhanismide kaudu. On mitmeid kurbusele keskendunud teraapiaid, mis kasutavad sarnast kognitiiv-käitumuslikku teraapiat ning on tõhusad nii üksikisikutele ja gruppidele kui ka pikaajalise leinahäire korral lastel.
Kliinikutele, kes ei suuda pakkuda tõenduspõhist ravi, soovitame, et nad suunaksid patsiendid võimaluse korral edasi ja jälgiksid patsiente igal nädalal või iga kahe nädala tagant, kasutades lihtsaid leinale keskenduvaid toetavaid meetmeid (tabel 4). Telemeditsiin ja patsiendi isejuhtiv online-teraapia võivad samuti olla tõhusad viisid ravi kättesaadavuse parandamiseks, kuid isejuhtivate teraapiameetodite uuringutes on vaja terapeutide asünkroonset tuge, mis võib olla vajalik ravitulemuste optimeerimiseks. Patsientide puhul, kes ei reageeri pikaajalise leinahäire tõenduspõhisele psühhoteraapiale, tuleks teha uuesti hindamine, et tuvastada füüsiline või vaimne haigus, mis võib sümptomeid põhjustada, eriti need, mida saab edukalt ravida sihipäraste sekkumistega, nagu PTSD, depressioon, ärevus, unehäired ja ainete tarvitamise häired.

Kergete sümptomitega või läve mittetäitvate patsientide puhul, kellel puudub praegu juurdepääs pikaajalise leinahäire tõenduspõhisele ravile, saavad arstid aidata toetava leina ohjamisega. Tabelis 4 on loetletud lihtsad viisid nende ravimeetodite kasutamiseks.
Leina kuulamine ja normaliseerimine on põhialused. Psühhoharidus, mis selgitab pikaajalist leinahäiret, selle seost üldise leinaga ja seda, mis saab aidata, annab patsientidele sageli meelerahu ning aitab neil tunda end vähem üksikuna ja lootusrikkamalt, et abi on saadaval. Pereliikmete või lähedaste sõprade kaasamine pikaajalise leinahäire teemalisse psühholoogilisse haridusse võib parandada nende võimet pakkuda kannatajale tuge ja empaatiat.
Patsientidele selgeks tegemine, et meie eesmärk on edendada loomulikku protsessi, aidata neil õppida elama ilma surnuta ja tegeleda probleemidega, mis seda protsessi segavad, võib aidata patsientidel ravis osaleda. Kliinilised töötajad saavad julgustada patsiente ja nende perekondi aktsepteerima leina kui loomulikku reaktsiooni lähedase surmale ning mitte vihjama, et lein on läbi. On oluline, et patsiendid ei kardaks, et neil palutakse ravist loobuda, unustades, edasi liikudes või lähedased maha jättes. Kliinilised töötajad saavad aidata patsientidel mõista, et lähedase surmaga kohanemine võib vähendada nende leina ja luua rahuldustpakkuvama tunde jätkuvast sidemest surnuga.

Ebakindluse valdkond
Praegu puuduvad piisavad neurobioloogilised uuringud, mis selgitaksid pikaajalise leinahäire patogeneesi, samuti puuduvad ravimid või muud neurofüsioloogilised ravimeetodid, mis oleksid prospektiivsetes kliinilistes uuringutes osutunud tõhusaks pikaajalise leinahäire sümptomite korral, ning puuduvad täielikult testitud ravimid. Kirjandusest leiti ainult üks prospektiivne, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring selle ravimi kohta ja nagu varem mainitud, ei tõestanud see uuring, et tsitalopraam oli leinahäire sümptomite pikendamisel efektiivne, kuid kombineerituna pikendava leinahäire raviga oli sellel suurem mõju kombineeritud depressioonisümptomitele. On selge, et on vaja rohkem uuringuid.
Digiteraapia efektiivsuse kindlakstegemiseks on vaja läbi viia uuringuid sobivate kontrollrühmadega ja piisava statistilise võimsusega. Lisaks on pikaajalise leinahäire diagnoosimise määr endiselt ebakindel ühtsete epidemioloogiliste uuringute puudumise ja diagnoosimise määrade suure varieeruvuse tõttu, mis on tingitud surma erinevatest asjaoludest.