uudised

Kunagi uskusid arstid, et töö on isikliku identiteedi ja elueesmärkide tuum ning meditsiini praktiseerimine on üllas elukutse, millel on tugev missioonitunne. Haigla süvenev kasumile orienteeritud tegevus ja Hiina meditsiini tudengite olukord, kus nad riskivad oma eluga, kuid teenivad vähe COVID-19 epideemia ajal, on aga pannud mõned noored arstid uskuma, et meditsiinieetika on allakäigus. Nad usuvad, et missioonitunne on relv haiglaravil olevate arstide alistamiseks, viis sundida neid karmi töötingimustega leppima.

Austin Witt lõpetas hiljuti Duke'i ülikoolis üldarsti residentuuri. Ta nägi oma sugulasi söekaevandustöödel kannatamas kutsehaiguste, näiteks mesotelioomi all, ning nad kartsid paremat töökeskkonda otsida, kartes kättemaksu töötingimuste vastu protestimise eest. Witt nägi suurt ettevõtet laulmas ja mind ilmumas, kuid ei pööranud erilist tähelepanu selle taga olevatele vaestele kogukondadele. Oma pere esimese ülikooliõpilasena valis ta karjääritee, mis erines tema söekaevandustest esivanematest, kuid ta ei olnud nõus oma tööd nimetama „kutsumuseks“. Ta usub, et „seda sõna kasutatakse relvana praktikantide alistamiseks – viisina sundida neid karmide töötingimustega leppima“.
Kuigi Witti „meditsiini kui missiooni” kontseptsiooni eitamine võib tuleneda tema ainulaadsest kogemusest, pole ta ainus, kes kriitiliselt kaalub töö rolli meie elus. Ühiskonna peegeldusega „töökesksuse” üle ja haiglate muutumisega korporatiivseks tegevuseks asendub ohverdusvaim, mis kunagi arstidele psühholoogilist rahulolu pakkus, üha enam tundega, et „me oleme vaid hammasrattad kapitalismi ratastel”. Eriti internide jaoks on see selgelt vaid töö ning meditsiini praktiseerimise ranged nõuded on vastuolus parema elu ideaalidega.
Kuigi ülaltoodud kaalutlused võivad olla vaid individuaalsed ideed, on neil tohutu mõju järgmise põlvkonna arstide koolitamisele ja lõppkokkuvõttes ka patsientide ravile. Meie põlvkonnal on võimalus parandada kliiniliste arstide elu kriitika kaudu ja optimeerida tervishoiusüsteemi, mille nimel oleme kõvasti tööd teinud; kuid frustratsioon võib meid ka ahvatleda loobuma oma ametialastest kohustustest ja viia tervishoiusüsteemi edasiste häireteni. Selle nõiaringi vältimiseks on vaja mõista, millised meditsiinivälised jõud kujundavad inimeste suhtumist töösse ja miks on meditsiin nende hinnangute suhtes eriti vastuvõtlik.

Missioonist tööle?
COVID-19 epideemia on käivitanud üleameerikalise dialoogi töö olulisuse üle, kuid inimeste rahulolematus tekkis juba ammu enne COVID-19 epideemiat. Derek ajalehest The Atlantic.
Thompson kirjutas 2019. aasta veebruaris artikli, milles käsitles ameeriklaste suhtumist töösse peaaegu sajandi vältel, alates varaseimast „tööst“ kuni hilisema „karjääri“ ja „missioonini“, ning tutvustas „tööismi“ – see tähendab, et haritud eliit usub üldiselt, et töö on „isikliku identiteedi ja elueesmärkide tuum“.
Thompson usub, et selline töö pühitsemise lähenemisviis ei ole üldiselt soovitatav. Ta tõi esile aastatuhande põlvkonna (sündinud aastatel 1981–1996) spetsiifilise olukorra. Kuigi beebibuumi põlvkonna vanemad julgustavad aastatuhande põlvkonda otsima kirglikke töökohti, on nad pärast kooli lõpetamist koormatud suurte võlgadega ning töökeskkond ei ole hea, pakkudes ebastabiilseid töökohti. Nad on sunnitud töötama ilma saavutustundeta, on terve päeva kurnatud ja teadlikud, et töö ei pruugi tingimata tuua ettekujutatud tasu.
Haiglate korporatiivne tegevus näib olevat jõudnud kriitika alla. Kunagi investeerisid haiglad palju residentide koolitusse ning nii haiglad kui ka arstid olid pühendunud haavatavate rühmade teenindamisele. Tänapäeval aga seavad enamiku haiglate – isegi nn mittetulunduslike haiglate – juhtkonnad üha enam esikohale rahalise edu. Mõned haiglad peavad interne pigem „odavaks tööjõuks kehva mäluga“ kui arstideks, kes kannavad meditsiini tulevikku. Kuna haridusmissioon allub üha enam korporatiivsetele prioriteetidele, nagu varajane väljakirjutamine ja arvete registreerimine, muutub ohverdamise vaim vähem atraktiivseks.
Epideemia mõjul on töötajate seas üha tugevamaks muutunud ärakasutamise tunne, mis süvendab inimeste pettumust: samal ajal kui praktikantid töötavad pikemaid tunde ja kannavad suuri isiklikke riske, saavad nende tehnoloogia- ja finantsvaldkonna sõbrad töötada kodust ja teenida kriisis sageli varanduse. Kuigi meditsiiniharidus tähendab alati majanduslikku rahulolu edasilükkamist, on pandeemia seda ebaõigluse tunnet järsult suurendanud: kui oled võlgades, saad vaevu üüri maksta; näed Instagramis eksootilisi fotosid sõpradest, kes "kodus töötavad", aga pead intensiivraviosakonnas COVID-19 tõttu puuduvate kolleegide asemel töötama. Kuidas on võimalik mitte kahelda oma töötingimuste õigluses? Kuigi epideemia on möödas, on see ebaõigluse tunne endiselt olemas. Mõned residentarstid usuvad, et meditsiinipraktika nimetamine missiooniks on "neela oma uhkus alla" avaldus.
Niikaua kui tööeetika tuleneb veendumusest, et töö peaks olema tähendusrikas, lubab arsti elukutse siiski saavutada vaimset rahulolu. Nende jaoks, kes leiavad, et see lubadus on täiesti tühi, valmistavad meditsiinitöötajad rohkem pettumust kui teised elukutsed. Mõne praktikantide jaoks on meditsiin „vägivaldne” süsteem, mis võib esile kutsuda nende viha. Nad kirjeldavad laialt levinud ebaõiglust, praktikantide väärkohtlemist ning õppejõudude ja töötajate suhtumist, kes ei ole valmis sotsiaalse ebaõiglusega silmitsi seisma. Nende jaoks viitab sõna „missioon” moraalsele üleolekutundele, mida meditsiinipraktika pole saavutanud.
Üks resident-arst küsis: „Mida inimesed mõtlevad, kui nad ütlevad, et meditsiin on „missioon”? Milline missioon nad enda arvates on?“ Meditsiinitudengi aastatel valmistas talle pettumust tervishoiusüsteemi valu eiramine, marginaliseeritud elanikkonna väärkohtlemine ja kalduvus teha patsientide kohta halvimaid oletusi. Haiglas praktika ajal suri ootamatult üks vanglapatsient. Määruste tõttu pandi ta käeraudadesse ja katkestati kontakt perega. Tema surm pani selle meditsiinitudengi kahtlema meditsiini olemuses. Ta mainis, et meie fookuses on biomeditsiiniküsimused, mitte valu, ja ütles: „Ma ei taha olla osa sellest missioonist.“
Kõige tähtsam on see, et paljud raviarstid nõustuvad Thompsoni seisukohaga, et nad on vastu töö kasutamisele oma identiteedi määratlemisel. Nagu Witt selgitas, paneb sõna „missioon” vale pühadusetunne inimesi uskuma, et töö on nende elu kõige olulisem aspekt. See väide mitte ainult ei nõrgesta paljusid teisi olulisi elu aspekte, vaid viitab ka sellele, et töö võib olla ebastabiilne identiteedi allikas. Näiteks Witti isa on elektrik ja vaatamata oma silmapaistvale töötulemusele on ta viimase 11 aasta jooksul olnud 8 aastat töötu föderaalse rahastamise volatiilsuse tõttu. Witt ütles: „Ameerika töötajad on suures osas unustatud töötajad. Ma arvan, et arstid pole erand, nad on lihtsalt kapitalismi käigud.“
Kuigi ma nõustun, et korporatsionaliseerumine on tervishoiusüsteemi probleemide algpõhjus, peame siiski hoolitsema patsientide eest olemasoleva süsteemi raames ja kasvatama järgmise põlvkonna arste. Kuigi inimesed võivad töönarkomaania tagasi lükata, loodavad nad kahtlemata leida hästi koolitatud arste igal ajal, kui nad ise või nende pered on haiged. Mida tähendab siis arstide kohtlemine tööna?

lõdvaks jääma

Residentuuri ajal hoolitses Witt suhteliselt noore naispatsiendi eest. Nagu paljudel patsientidel, on ka temal ebapiisav kindlustuskaitse ja ta põeb mitmeid kroonilisi haigusi, mis tähendab, et ta peab võtma mitut ravimit. Ta on sageli haiglas ja seekord sattus ta haiglasse kahepoolse süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia tõttu. Ta saadeti koju ühe kuu vanuse apiksabaaniga. Witt on näinud paljusid patsiente, kellel on ebapiisav kindlustus, seega on ta skeptiline patsientide suhtes, kes väidavad, et apteek lubas tal kasutada ravimifirmade pakutavaid kuponge ilma antikoagulantravi katkestamata. Järgmise kahe nädala jooksul korraldas ta talle kolm visiiti väljaspool määratud polikliinikut, lootes vältida tema uuesti haiglasse sattumist.
Kuid 30 päeva pärast väljakirjutamist saatis ta Wittile sõnumi, et tema apiksabaan on otsa saanud; apteek ütles talle, et teine ​​ost maksab 750 dollarit, mida ta endale üldse lubada ei saa. Ka teised antikoagulandid olid kättesaamatud, seega Witt saatis ta haiglasse ja palus tal üle minna varfariinile, sest ta teadis, et ta lihtsalt viivitab. Kui patsient oma "vaeva" pärast vabandas, vastas Witt: "Palun ärge olge tänulikud minu katse eest teid aidata. Kui midagi on valesti, siis on see see, et see süsteem on teid nii palju pettunud, et ma ei suuda isegi oma tööd hästi teha."
Witt peab meditsiini praktiseerimist pigem tööks kui missiooniks, kuid see ei vähenda kindlasti tema valmisolekut patsientide heaks kõik endast oleneva teha. Minu intervjuud raviarstide, haridusosakondade juhtide ja kliiniliste arstidega on aga näidanud, et püüd takistada tööl elu neelamast suurendab tahtmatult vastupanu meditsiinihariduse nõuetele.
Mitmed õppejõud kirjeldasid levinud „lamava“ mentaliteeti, millega kaasneb kasvav kannatamatus hariduslike nõudmiste suhtes. Mõned prekliinilised üliõpilased ei osale kohustuslikes grupitegevustes ja internid keelduvad mõnikord eelvaatlusest. Mõned üliõpilased väidavad, et patsiendiinfo lugemise või koosolekuteks ettevalmistamise nõudmine rikub töögraafiku eeskirju. Kuna üliõpilased ei osale enam vabatahtlikes seksuaalhariduslikes tegevustes, on ka õppejõud nendest tegevustest loobunud. Mõnikord, kui õppejõud tegelevad puudumisega, võidakse neid ebaviisakalt kohelda. Projektijuht rääkis mulle, et mõned residendid näivad arvavat, et nende puudumine kohustuslikest ambulatoorsetest vastuvõttudest pole suur asi. Ta ütles: „Kui see oleksin mina, oleksin kindlasti väga šokeeritud, aga nad ei arva, et see on kutse-eetika või õppimisvõimaluste kasutamata jätmise küsimus.“
Kuigi paljud haridustöötajad tunnistavad normide muutumist, on vähesed valmis avalikult kommenteerima. Enamik inimesi nõuab oma pärisnimede varjamist. Paljud inimesed muretsevad, et nad on sooritanud põlvest põlve edasi antud eksiarvamuse – keda sotsioloogid nimetavad „oleviku lasteks“ – uskudes, et nende väljaõpe on järgmise põlvkonna omast parem. Kuigi tunnistatakse, et praktikantid võivad ära tunda põhilisi piire, mida eelmine põlvkond ei mõistnud, on ka vastupidine arvamus, et mõtteviisi muutus kujutab endast ohtu kutse-eetikale. Hariduskolledži dekaan kirjeldas tunnet, et õpilased on reaalsest maailmast eraldatud. Ta tõi välja, et isegi klassiruumi naastes käituvad mõned õpilased ikkagi nagu virtuaalmaailmas. Ta ütles: „Nad tahavad kaamera välja lülitada ja ekraani tühjaks jätta.“ Ta tahtis öelda: „Tere, te ei ole enam Zoomi peal.“
Kirjanikuna, eriti valdkonnas, kus andmeid napib, on minu suurim mure see, et võin valida huvitavaid anekdoote, mis rahuldavad minu enda eelarvamusi. Kuid mul on raske seda teemat rahulikult analüüsida: kolmanda põlvkonna arstina olen oma lapsepõlves täheldanud, et minu lähedaste suhtumine meditsiini praktiseerimisse pole niivõrd töö, kuivõrd elustiil. Usun endiselt, et arsti elukutse on püha. Kuid ma ei arva, et praegused väljakutsed peegeldavad üksikute üliõpilaste pühendumuse või potentsiaali puudumist. Näiteks meie iga-aastasel kardioloogiateadlaste värbamismessil osaledes avaldavad mulle alati muljet praktikantide anded ja anded. Kuid kuigi meie ees seisvad väljakutsed on pigem kultuurilised kui isiklikud, jääb küsimus ikkagi: kas töökoha hoiakute muutus tundub reaalne?
Sellele küsimusele on raske vastata. Pärast pandeemiat on lugematud inimmõtlemist uurivad artiklid üksikasjalikult kirjeldanud ambitsioonide lõppu ja „vaikse loobumise“ esiletõusu. Lamamine „tähendab sisuliselt keeldumist tööl ennast ületamast“. Laiemad tööturuandmed viitavad samuti neile suundumustele. Näiteks näitas üks uuring, et pandeemia ajal oli kõrge sissetulekuga ja kõrgelt haritud meeste tööaeg suhteliselt lühem ning see rühm oli juba niigi kalduvus töötama kõige pikemaid tunde. Teadlased oletavad, et „lamamise“ fenomen ja töö- ja eraelu tasakaalu poole püüdlemine võisid neile suundumustele kaasa aidata, kuid põhjuslikku seost ja mõju pole kindlaks tehtud. Üks põhjus on see, et emotsionaalseid muutusi on teaduslikult raske tabada.
Näiteks, mida tähendab „vaikselt tagasiastumine” kliiniliste arstide, internide ja nende patsientide jaoks? Kas on sobimatu teavitada patsiente öövaikuses, et kell 16.00 kuvatav kompuutertomograafia aruanne võib viidata metastaatilisele vähile? Mina arvan küll. Kas see vastutustundetu suhtumine lühendab patsientide eluiga? See on ebatõenäoline. Kas koolitusperioodil kujunenud tööharjumused mõjutavad meie kliinilist praktikat? Muidugi mõjutavad. Arvestades aga, et paljud kliinilisi tulemusi mõjutavad tegurid võivad aja jooksul muutuda, on peaaegu võimatu mõista põhjuslikku seost praeguste tööalaste hoiakute ja tulevase diagnostika ja ravi kvaliteedi vahel.

Eakaaslaste surve
Suur hulk kirjandust on dokumenteerinud meie tundlikkust kolleegide töökäitumise suhtes. Ühes uuringus uuriti, kuidas tõhusa töötaja vahetusse lisamine mõjutab toidupoodide kassapidajate töö efektiivsust. Kuna kliendid vahetavad sageli aeglaste kassapidajate meeskondi teiste kiirelt liikuvate meeskondade vastu, võib tõhusa töötaja töölevõtmine viia „tasuta sõitmise“ probleemini: teised töötajad võivad oma töökoormust vähendada. Kuid teadlased leidsid vastupidise: kui tööle võetakse suure tõhususega töötajaid, siis teiste töötajate töö efektiivsus tegelikult paraneb, kuid ainult siis, kui nad saavad näha selle suure tõhususega töötaja meeskonda. Lisaks on see efekt selgem kassapidajate seas, kes teavad, et nad töötavad selle töötajaga uuesti. Üks uurijatest, Enrico Moretti, ütles mulle, et algpõhjuseks võib olla sotsiaalne surve: kassapidajad hoolivad oma kolleegide arvamusest ega taha, et neid laiskuse pärast negatiivselt hinnatakse.
Kuigi mulle residentuur väga meeldib, kurdan ma kogu protsessi vältel sageli. Praegusel hetkel ei saa ma jätta häbiga meenutamata stseene, kus ma direktorite eest kõrvale hiilisin ja tööd vältisin. Kuid samal ajal kirjeldasid mitmed selles raportis intervjueeritud vanemarstid-residentuuriarstid, kuidas isiklikku heaolu rõhutavad uued normid võivad laiemalt õõnestada kutse-eetikat – mis langeb kokku Moretti uurimistulemustega. Näiteks tunnistab üliõpilane vajadust „isiklike“ või „vaimse tervise“ päevade järele, kuid juhib tähelepanu sellele, et meditsiini praktiseerimisega kaasnev kõrge risk tõstab paratamatult ka puhkuse taotlemise standardeid. Ta meenutas, et töötas pikka aega intensiivravi osakonnas kellegi juures, kes polnud haige, ja see käitumine oli nakkav, mis mõjutas ka tema enda isikliku puhkuse taotlemise läve. Ta ütles, et mõne iseka inimese poolt ajendatud tulemuseks on „võidujooks põhja poole“.
Mõned inimesed usuvad, et me pole suutnud mitmel moel täita tänapäeva koolitatud arstide ootusi ning on jõudnud järeldusele: „Me võtame noortelt arstidelt elu mõtte.“ Kunagi kahtlesin selles arvamuses. Kuid aja jooksul olen selle seisukohaga järk-järgult nõus, et põhiprobleem, mille peame lahendama, sarnaneb küsimusega „kas kana muneb või kanad muneb“. Kas meditsiiniharidus on mõtte kaotanud sedavõrd, et inimeste ainus loomulik reaktsioon on näha seda tööna? Või kui käsitleda meditsiini tööna, kas sellest saabki töö?

Keda me teenindame
Kui küsisin Wittilt erinevuse kohta tema pühendumuses patsientidele ja nende vahel, kes peavad meditsiini oma missiooniks, rääkis ta mulle oma vanaisa loo. Tema vanaisa oli ametiühingu elektrik Ida-Tennessees. Kolmekümnendates eluaastates plahvatas tema tööjaamas suur masin. Teine elektrik jäi tehasesse lõksu ja Witti vanaisa tormas kõhklemata tulle teda päästma. Kuigi mõlemad lõpuks pääsesid, hingas Witti vanaisa sisse suure hulga paksu suitsu. Witt ei peatunud oma vanaisa kangelaslikel tegudel, vaid rõhutas, et kui tema vanaisa oleks surnud, poleks asjad Ida-Tennessee energiatootmises ehk palju teisiti olnud. Ettevõtte jaoks võib vanaisa elu ohverdada. Witti arvates tormas tema vanaisa tulle mitte sellepärast, et see oli tema töö või et ta tundis end kutsutuna elektrikuks saama, vaid sellepärast, et keegi vajas abi.
Wittil on sarnane arusaam ka oma rollist arstina. Ta ütles: „Isegi kui mind tabab välk, jätkab kogu meditsiiniringkond metsikult tegutsemist.“ Witti vastutustunne, nagu ka tema vanaisa oma, ei ole seotud haigla lojaalsusega ega töötingimustega. Näiteks tõi ta välja, et tema ümber on palju inimesi, kes vajavad tulekahjus abi. Ta ütles: „Minu lubadus on neile inimestele, mitte haiglatele, mis meid rõhuvad.“
Vastuolu Witti haigla umbusalduse ja patsientidele pühendumise vahel peegeldab moraalset dilemma. Meditsiinieetika näib näitavat allakäigu märke, eriti põlvkonna jaoks, kes on süsteemsete vigade pärast väga mures. Kui aga meie viis süsteemsete vigadega tegelemiseks on meditsiini nihutamine oma keskmest perifeeriasse, võivad meie patsiendid kannatada veelgi suuremat valu. Arsti elukutset peeti kunagi ohverdamist väärivaks, sest inimelu on ülimalt tähtis. Kuigi meie süsteem on muutnud meie töö olemust, pole see patsientide huve muutnud. Uskumine, et „olevik pole nii hea kui minevik”, võib olla lihtsalt klišeelik põlvkondlik eelarvamus. Selle nostalgilise tunde automaatne eitamine võib aga viia sama problemaatiliste äärmusteni: uskumiseni, et kõik minevikus pole kalliks pidamist väärt. Ma ei arva, et meditsiinivaldkonnas see nii on.
Meie põlvkond sai koolituse 80-tunnise töönädala süsteemi lõpus ja mõned meie vanemad arstid usuvad, et me ei vasta kunagi nende standarditele. Ma tean nende seisukohti, sest nad on neid avalikult ja kirglikult väljendanud. Tänapäeva pingeliste põlvkondadevaheliste suhete erinevus seisneb selles, et meie ees seisvate hariduslike väljakutsete avalikult arutamine on muutunud keerulisemaks. Tegelikult oli see vaikus, mis köitis minu tähelepanu sellele teemale. Ma saan aru, et arsti usk oma töösse on isiklik; küsimusele, kas meditsiini praktiseerimine on töö või missioon, pole „õiget“ vastust. Mida ma täielikult ei mõista, on see, miks ma kartsin selle artikli kirjutamise ajal oma tõelisi mõtteid väljendada. Miks on üha enam tabuks muutunud mõte, et praktikantide ja arstide ohverdused on seda väärt?