Peamised südamehaigustest tingitud surmapõhjused on südamepuudulikkus ja vatsakeste virvendusest tingitud pahaloomulised arütmiad. RAFT-uuringu tulemused, mis avaldati 2010. aastal ajakirjas NEJM, näitasid, et implanteeritava kardioverter-defibrillaatori (ICD) ja optimaalse ravimteraapia kombinatsioon südame resünkroniseerimisega (CRT) vähendas oluliselt südamepuudulikkuse tõttu surma või haiglaravi riski. Kuna aga avaldamise ajal oli jälgimisperiood kestnud vaid 40 kuud, on selle ravistrateegia pikaajaline väärtus ebaselge.
Efektiivse ravi suurenemise ja kasutusaja pikendamisega on paranenud madala väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientide kliiniline efektiivsus. Randomiseeritud kontrollitud uuringud hindavad tavaliselt ravi efektiivsust piiratud aja jooksul ja selle pikaajalist efektiivsust võib pärast uuringu lõppu olla raske hinnata, kuna kontrollrühma patsiendid võivad üle minna uuringugruppi. Teisest küljest, kui uut ravi uuritakse kaugelearenenud südamepuudulikkusega patsientidel, võib selle efektiivsus peagi ilmneda. Ravi varajane alustamine enne südamepuudulikkuse sümptomite leevenemist võib aga avaldada tulemustele sügavamat positiivset mõju aastaid pärast uuringu lõppu.
RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), mis hindas südame resünkronisatsiooni (CRT) kliinilist efektiivsust, näitas, et CRT oli efektiivne enamikul New Yorgi Südameühingu (NYHA) II klassi südamepuudulikkusega patsientidest: keskmise 40-kuulise jälgimisperioodiga vähendas CRT südamepuudulikkusega patsientide suremust ja haiglaravi. Pärast peaaegu 14-aastast mediaanset jälgimisperioodi kaheksas keskuses, kus oli RAFT-uuringusse kaasatud kõige rohkem patsiente, näitasid tulemused elulemuse jätkuvat paranemist.
Keskses uuringus, milles osalesid NYHA III astme või ambulatoorse IV astme südamepuudulikkusega patsiendid, vähendas CRT sümptomeid, parandas treeningvõimet ja vähendas haiglaravi. Järgnenud südame resünkroniseerimise – südamepuudulikkuse uuringu CARE-HF (heart Resynchronization – Heart Failure) tulemused näitasid, et patsiendid, kes said CRT-d ja standardravi (ilma implanteeritava kardioverter-defibrillaatorita [ICD]), elasid kauem kui need, kes said ainult ravimit. Need uuringud näitasid, et CRT leevendas mitraalregurgitatsiooni ja südame remodelleerumist ning parandas vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni. CRT kliiniline kasu NYHA II astme südamepuudulikkusega patsientidel on aga vastuoluline. Kuni 2010. aastani näitasid RAFT uuringu tulemused, et patsientidel, kes said CRT-d koos ICD-ga (CRT-D), oli parem ellujäämismäär ja vähem haiglaravi kui neil, kes said ainult ICD-d.
Hiljutised andmed näitavad, et otsene stimulatsioon vasaku sääreharu piirkonnas, mitte CRT-juhtmete paigutamine läbi koronaarsinuse, võib anda samaväärseid või paremaid tulemusi, seega võib entusiasm CRT-ravi vastu kerge südamepuudulikkusega patsientidel veelgi suureneda. Väike randomiseeritud uuring, milles seda tehnikat kasutati patsientidel, kellel oli CRT näidustus ja vasaku vatsakese väljutusfraktsioon alla 50%, näitas suuremat tõenäosust edukaks elektroodide implanteerimiseks ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni suuremat paranemist võrreldes patsientidega, kes said tavapärast CRT-d. Stimuleerimisjuhtmete ja kateetri hülside edasine optimeerimine võib parandada füsioloogilist vastust CRT-le ja vähendada kirurgiliste tüsistuste riski.
SOLVD uuringus elasid südamepuudulikkuse sümptomitega patsiendid, kes võtsid enalapriili, kauem kui need, kes said uuringu ajal platseebot; Kuid pärast 12-aastast jälgimisperioodi oli enalapriilirühma elulemus langenud platseeborühmaga sarnasele tasemele. Seevastu asümptomaatiliste patsientide seas ei olnud enalapriilirühmal 3-aastase uuringu jooksul ellujäämise tõenäosus suurem kui platseeborühmal, kuid pärast 12-aastast jälgimisperioodi oli nende patsientide ellujäämise tõenäosus oluliselt suurem kui platseeborühmal. Loomulikult kasutati pärast uuringuperioodi lõppu laialdaselt AKE inhibiitoreid.
SOLVD ja teiste oluliste südamepuudulikkuse uuringute tulemuste põhjal soovitavad juhised sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravimite manustamist alustada enne südamepuudulikkuse sümptomite ilmnemist (B-staadium). Kuigi RAFT-uuringus osalenud patsientidel olid kaasamise ajal vaid kerged südamepuudulikkuse sümptomid, suri ligi 80 protsenti neist 15 aasta pärast. Kuna CRT võib oluliselt parandada patsientide südamefunktsiooni, elukvaliteeti ja elulemust, võib südamepuudulikkuse võimalikult varajase ravi põhimõte nüüd hõlmata ka CRT-d, eriti kuna CRT-tehnoloogia areneb ning muutub mugavamaks ja ohutumaks. Madala vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientidel on väiksem tõenäosus väljutusfraktsiooni ainult ravimitega suurendada, seega saab CRT-d alustada võimalikult kiiresti pärast vasaku sääreblokaadi diagnoosimist. Asümptomaatilise vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientide tuvastamine biomarkerite sõeluuringu abil võib aidata edendada tõhusate ravimeetodite kasutamist, mis võivad viia pikema ja kvaliteetsema elulemuseni.
Tuleb märkida, et pärast RAFT-uuringu esialgsete tulemuste avaldamist on südamepuudulikkuse farmakoloogilises ravis tehtud palju edusamme, sealhulgas enkefaliini inhibiitorite ja SGLT-2 inhibiitorite osas. CRT võib parandada südamefunktsiooni, kuid ei suurenda südamekoormust ja eeldatavasti mängib see täiendavat rolli ravimteraapias. CRT mõju uue ravimiga ravitud patsientide elulemusele on aga ebaselge.
Postituse aeg: 27. jaanuar 2024