uudised

Unetus on kõige levinum unehäire, mis esineb vähemalt kolm ööd nädalas, kestab kauem kui kolm kuud ja ei ole põhjustatud unepuudusest. Umbes 10% täiskasvanutest vastab unetuse kriteeriumidele ja veel 15–20% teatab aeg-ajalt esinevatest unetuse sümptomitest. Pikaajalise unetuse all kannatavatel patsientidel on suurem risk haigestuda raskesse depressiooni, hüpertensiooni, Alzheimeri tõbe ja töövõime kaotusse.

Kliinilised probleemid

Unetuse tunnusteks on ebarahuldav une kvaliteet või kestus, millega kaasnevad raskused uinumisel või une säilitamisel, samuti tõsine vaimne distress või päevane unehäire. Unetus on unehäire, mis esineb kolmel või enamal ööl nädalas, kestab kauem kui kolm kuud ja mida ei põhjusta piiratud unevõimalused. Unetus esineb sageli samaaegselt teiste füüsiliste haiguste (näiteks valu), vaimuhaiguste (näiteks depressioon) ja muude unehäiretega (näiteks rahutute jalgade sündroom ja uneapnoe).

Unetus on üldpopulatsioonis kõige levinum unehäire ning see on ka üks enim mainitud probleeme, kui patsiendid pöörduvad ravi saamiseks esmatasandi arstiabiasutustesse, kuid jäävad sageli ravimata. Umbes 10% täiskasvanutest vastab unetuse kriteeriumidele ja veel 15–20% täiskasvanutest teatab aeg-ajalt esinevatest unetuse sümptomitest. Unetus on sagedasem naistel ja vaimsete või füüsiliste probleemidega inimestel ning selle esinemissagedus suureneb keskeas ja pärast keskeas, samuti perimenopausi ja menopausi ajal. Me teame unetuse patoloogiliste ja füsioloogiliste mehhanismide kohta veel väga vähe, kuid praegu arvatakse, et selle põhiomadused on psühholoogiline ja füsioloogiline ülestimuleeritus.

Unetus võib olla situatsiooniline või juhuslik, kuid üle 50% patsientidest kogeb püsivat unetust. Esimene unetus tuleneb tavaliselt stressirohkest elukeskkonnast, terviseprobleemidest, ebanormaalsest töögraafikust või mitme ajavööndi vahel reisimisest (ajavahe). Kuigi enamik inimesi naaseb normaalse une juurde pärast vallandavate sündmustega kohanemist, võivad unetusele kalduvatel inimestel esineda kroonilist unetust. Psühholoogilised, käitumuslikud või füüsilised tegurid põhjustavad sageli pikaajalisi unehäireid. Pikaajalise unetusega kaasneb suurenenud risk haigestuda raskesse depressiooni, hüpertensiooni, Alzheimeri tõvesse ja töövõime kaotusse.

Unetuse hindamine ja diagnoosimine tugineb üksikasjalikule haigusloo uurimisele, sümptomite, haiguse kulgu, kaasuvate haiguste ja muude käivitavate tegurite registreerimisele. 24-tunnine une-ärkveloleku käitumise registreerimine aitab tuvastada rohkem käitumuslikke ja keskkonnaalaseid sekkumise eesmärke. Patsiendi teatatud hindamisvahendid ja unepäevikud võivad anda väärtuslikku teavet unetuse sümptomite olemuse ja raskusastme kohta, aidata skriinida teisi unehäireid ja jälgida ravi edenemist.

Strateegia ja tõendid

Praegused unetuse ravimeetodid hõlmavad retsepti- ja käsimüügiravimeid, psühholoogilist ja käitumisteraapiat (tuntud ka kui kognitiiv-käitumuslik teraapia [KKT-I] unetuse korral) ning adjuvant- ja alternatiivseid ravimeetodeid. Patsientide tavapärane ravikuur on esmalt käsimüügiravimite kasutamine ja seejärel retseptiravimite kasutamine pärast arsti poole pöördumist. KKT-I ravi saavad vähesed patsiendid, osaliselt hästi koolitatud terapeutide puuduse tõttu.

CBTI-I
KKT-I hõlmab strateegiate seeriat, mille eesmärk on muuta unetust põhjustavaid käitumismustreid ja psühholoogilisi tegureid, nagu liigne ärevus ja unega seotud negatiivsed uskumused. KKT-I põhisisu hõlmab käitumuslikke ja une ajastamise strateegiaid (une piiramine ja stiimulite kontroll), lõdvestusmeetodeid, psühholoogilisi ja kognitiivseid sekkumisi (või mõlemat), mille eesmärk on muuta negatiivseid uskumusi ja liigset muret unetuse pärast, samuti unehügieeni koolitust. Unetuse raviks on kasutatud ka teisi psühholoogilise sekkumise meetodeid, nagu aktsepteerimis- ja pühendumisteraapia ning tähelepanelikkusel põhinev teraapia, kuid nende efektiivsuse kohta on vähe andmeid ja nende kasu saamiseks tuleb neid rakendada suhteliselt pikka aega. KKT-I on retseptiravim, mis keskendub unele ja on probleemile orienteeritud. Tavaliselt juhendab seda vaimse tervise terapeut (näiteks psühholoog) 4-8 konsultatsiooni jooksul. KKT-I rakendusmeetodeid on mitmesuguseid, sealhulgas lühivorm ja grupivorm, kus osalevad teised tervishoiutöötajad (näiteks praktiseerivad õed), samuti telemeditsiini või digitaalsete platvormide kasutamine.

Praegu soovitavad mitmed kutseorganisatsioonid kliinilistes juhistes esmavaliku ravina KKT-I-d. Kliinilised uuringud ja metaanalüüsid on näidanud, et KKT-I võib patsientide teatatud tulemusi oluliselt parandada. Nende uuringute metaanalüüsis leiti, et KKT-I parandab unetuse sümptomite raskust, uinumise aega ja uinumisjärgset ärkamise aega. Päevaste sümptomite (nagu väsimus ja meeleolu) ja elukvaliteedi paranemine on suhteliselt väike, osaliselt tänu geneeriliste mõõdikute kasutamisele, mis ei ole spetsiaalselt unetuse jaoks välja töötatud. Üldiselt on umbes 60–70%-l patsientidest kliiniline ravivastus, unetuse raskusastme indeks (ISI) väheneb 7 punkti võrra, mis jääb vahemikku 0–28 punkti, kusjuures kõrgemad skoorid näitavad raskemat unetust. Pärast 6–8-nädalast ravi kogeb umbes 50%-l unetusehaigetest remissiooni (ISI koguskoor <8) ja 40–45%-l patsientidest saavutatakse pidev remissioon 12 kuu jooksul.

Viimase kümnendi jooksul on digitaalne KKT-I (eKKT-I) muutunud üha populaarsemaks ja võib lõppkokkuvõttes vähendada olulist lõhet KKT-I nõudluse ja kättesaadavuse vahel. ECBT-I-l on positiivne mõju mitmetele unetulemustele, sealhulgas unetuse raskusastmele, une efektiivsusele, subjektiivsele unekvaliteedile, ärkvelolekule pärast und, une kestusele, une kogukestusele ja öiste ärkamiste arvule. Need mõjud on sarnased näost näkku KKT-I uuringutes täheldatuga ja püsivad 4–48 nädalat pärast järelkontrolli.

Kaasuvate haiguste, näiteks depressiooni ja kroonilise valu ravimine võib leevendada unetuse sümptomeid, kuid üldiselt ei suuda see unetuse probleeme täielikult lahendada. Vastupidi, unetuse ravimine võib parandada kaasuvate haigustega patsientide und, kuid mõju kaasuvatele haigustele endile ei ole järjepidev. Näiteks unetuse ravi võib leevendada depressiooni sümptomeid, vähendada depressiooni esinemissagedust ja kordumise määra, kuid kroonilise valu korral on sellel vähene mõju.

Mitmetasandiline ravi võib aidata lahendada traditsiooniliste psühholoogiliste ja käitumisteraapiate jaoks vajalike ebapiisavate ressursside probleemi. Üks lähenemisviis soovitab esimesel tasandil kasutada haridus-, jälgimis- ja eneseabimeetodeid, teisel tasandil digitaalset või grupipsühholoogilist ja käitumisteraapiat, kolmandal tasandil individuaalset psühholoogilist ja käitumisteraapiat ning igal tasandil lühiajalise lisandina ravimteraapiat.

Ravimitega ravi
Viimase 20 aasta jooksul on uinutite väljakirjutamise muster Ameerika Ühendriikides märkimisväärselt muutunud. Bensodiasepiiniretseptori agonistide väljakirjutamise kogus väheneb jätkuvalt, samas kui trasodooni väljakirjutamise kogus suureneb jätkuvalt, kuigi USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) ei ole unetust trasodooni näidustusena loetlenud. Lisaks toodi 2014. aastal turule isu vähendavad retseptori antagonistid, mida on laialdaselt kasutatud.

Uue ravimi (ravimi kestus <4 nädalat) mõju esmasele tulemusnäitajale määratakse patsiendi hindamisskaalade abil, sealhulgas unetuse raskusastme indeks, Pittsburghi unekvaliteedi indeks, Leedsi uneküsimustik ja unepäevik. Efekti suurust 0,2 peetakse väikeseks, efekti suurust 0,5 peetakse mõõdukaks ja efekti suurust 0,8 peetakse suureks.

Beersi kriteeriumid (ravimite loetelu, mida peetakse 65-aastastele ja vanematele patsientidele suhteliselt sobimatuks) soovitavad selle ravimi kasutamist vältida.

FDA ei ole seda ravimit unetuse raviks heaks kiitnud. Kõik tabelis loetletud ravimid on USA FDA poolt liigitatud rasedusklassi C, välja arvatud järgmised ravimid: triasolaam ja temazepam (klass X); klonasepaam (klass D); difenhüdramiin ja dotsetamiin (klass B).
1. Bensodiasepiini retseptori agonistide klassi uinutid
Bensodiasepiini retseptori agonistide hulka kuuluvad bensodiasepiinravimid ja mitte-bensodiasepiinravimid (tuntud ka kui Z-klassi ravimid). Kliinilised uuringud ja metaanalüüsid on näidanud, et bensodiasepiini retseptori agonistid võivad tõhusalt lühendada uneaega, vähendada unejärgseid ärkamisi ja veidi pikendada une kogukestust (tabel 4). Patsientide aruannete kohaselt on bensodiasepiini retseptori agonistide kõrvaltoimete hulka anterograadne amneesia (<5%), sedatsioon järgmisel päeval (5%~10%) ja keerulised käitumised une ajal, nagu unistamine, söömine või autojuhtimine (3%~5%). Viimane kõrvaltoime on tingitud zolpideemi, zaleplooni ja estsitalopraami musta kasti hoiatusest. 20–50% patsientidest kogeb ravimitaluvust ja füsioloogilist sõltuvust pärast ravimi võtmist igal õhtul, mis avaldub tagasilöögi unetuse ja võõrutussündroomina.

2. Rahustavad heterotsüklilised ravimid
Rahustavad antidepressandid, sealhulgas tritsüklilised ravimid nagu amitriptüliin, demetüülamiin ja doksepiin, ning heterotsüklilised ravimid nagu olansapiin ja trasodoon, on unetuse raviks tavaliselt välja kirjutatud ravimid. USA FDA on unetuse raviks heaks kiitnud ainult doksepiini (3–6 mg päevas, võttes öösel). Praegused tõendid näitavad, et rahustavad antidepressandid võivad üldiselt parandada une kvaliteeti ja efektiivsust ning pikendada une kogukestust, kuid neil on une kestusele vähene mõju. Kuigi USA FDA ei ole unetust nende ravimite näidustusena loetlenud, eelistavad arstid ja patsiendid sageli neid ravimeid, kuna neil on väikeste annuste korral kerged kõrvaltoimed ja kliiniline kogemus on näidanud nende efektiivsust. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon, suukuivus, südame erutusjuhtivuse aeglustumine, hüpotensioon ja hüpertensioon.

3. Söögiisu retseptori antagonistid
Lateraalses hüpotalamuses asuvad oreksiini sisaldavad neuronid stimuleerivad ajutüve ja hüpotalamuse tuumasid, mis soodustavad ärkvelolekut, ning pärsivad ventraalses lateraalses ja mediaalses preoptilises piirkonnas asuvaid tuumasid, mis soodustavad und. Seevastu isu vähendajad võivad pärssida närvijuhtivust, pärssida ärkvelolekut ja soodustada und. USA FDA on heaks kiitnud kolm kahetoimelist oreksiini retseptori antagonisti (sukoreksant, lemborksant ja daridoreksint) unetuse raviks. Kliinilised uuringud toetavad nende efektiivsust une tekkimisel ja säilitamisel. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon, väsimus ja ebanormaalsed unenäod. Endogeensete isuhormoonide puudulikkuse tõttu, mis võib viia narkolepsiani koos katapleksiaga, on isuhormoonide antagonistid sellistel patsientidel vastunäidustatud.

4. Melatoniini ja melatoniini retseptori agonistid
Melatoniin on hormoon, mida käbikeha eritab öösel pimedas. Eksogeense melatoniin võib veres saavutada kontsentratsiooni, mis ületab füsioloogilise taseme, kusjuures kestus sõltub konkreetsest annusest ja ravimvormist. Unetuse raviks sobivat melatoniini annust ei ole kindlaks määratud. Täiskasvanutega läbi viidud kontrollitud uuringud on näidanud, et melatoniinil on uinumisele vähene mõju, ärkvelolekule une ajal ja une kogukestusele peaaegu puudub. Melatoniini MT1 ja MT2 retseptoritega seonduvad ravimid on heaks kiidetud refraktaarse unetuse (ramelteon) ja ööpäevase une-ärkveloleku häire (tasimelteon) raviks. Nagu melatoniin, ei ole ka nendel ravimitel uinumise järgsele ärkvelolekule ega une kogukestusele peaaegu mingit mõju. Unisus ja väsimus on kõige levinumad kõrvaltoimed.

5. Muud ravimid
Käsimüügiravimites (difenhüdramiin ja dotsetamiin) ja retseptiravimites (hüdroksüsiin) olevad antihistamiinikumid on unetuse raviks kõige sagedamini kasutatavad ravimid. Nende efektiivsust toetavad andmed on nõrgad, kuid nende kättesaadavus ja tajutav ohutus patsientidele võivad olla nende populaarsuse põhjuseks võrreldes bensodiasepiiniretseptori agonistidega. Rahustavad antihistamiinikumid võivad põhjustada liigset sedatsiooni, antikolinergilisi kõrvaltoimeid ja suurendada dementsuse riski. Gabapentiini ja pregabaliini kasutatakse tavaliselt kroonilise valu raviks ning need on ka rahutute jalgade sündroomi esmavaliku ravimid. Neil ravimitel on rahustav toime, need soodustavad aeglase laine und ja neid kasutatakse unetuse raviks (lisaks näidustustele), eriti kui sellega kaasneb valu. Kõige levinumad kõrvaltoimed on väsimus, unisus, pearinglus ja ataksia.

Hüpnootiliste ravimite valik
Kui raviks valitakse ravimid, on enamikus kliinilistes olukordades mõistlikud esimesed valikud lühitoimelised bensodiasepiini retseptori agonistid, oreksiini antagonistid või madala annusega heterotsüklilised ravimid. Bensodiasepiini retseptori agonistid võivad olla eelistatud ravi unetuse sümptomitega patsientidele, noorematele täiskasvanud patsientidele ja patsientidele, kes võivad vajada lühiajalist ravimit (näiteks ägedate või perioodiliste stressorite põhjustatud unetus). Une säilitamise või varajase ärkamisega seotud sümptomitega patsientide, eakate inimeste ja ainete tarvitamise häirete või uneapnoega patsientide ravis võivad esimeseks valikuks olla madala annusega heterotsüklilised ravimid või isu vähendajad.

Beersi kriteeriumide kohaselt hõlmab 65-aastastele ja vanematele patsientidele suhteliselt sobimatute ravimite loetelu bensodiasepiiniretseptori agoniste ja heterotsüklilisi ravimeid, kuid ei hõlma doksepiini, trazodooni ega oreksiini antagoniste. Esialgne ravi hõlmab tavaliselt ravimi võtmist igal õhtul 2-4 nädala jooksul ning seejärel mõju ja kõrvaltoimete uuesti hindamist. Kui on vaja pikaajalist ravimit, soovitage vahelduvat ravimi võtmist (2-4 korda nädalas). Patsiente tuleks juhendada võtma ravimit 15-30 minutit enne magamaminekut. Pärast pikaajalist ravimit võib mõnedel patsientidel tekkida ravimisõltuvus, eriti bensodiasepiiniretseptori agonistide kasutamisel. Pärast pikaajalist kasutamist võib planeeritud vähendamine (näiteks 25% vähendamine nädalas) aidata uinutite annust vähendada või lõpetada.

Valik kombinatsioonravi ja monoteraapia vahel
Mõned olemasolevad võrdlevad uuringud on näidanud, et lühiajaliselt (4–8 nädalat) on KKT-I-l ja uinutite (peamiselt Z-klassi ravimite) une järjepidevuse parandamisel sarnane toime, kuid ravimteraapia võib une kogukestust võrreldes KKT-I-ga oluliselt suurendada. Võrreldes ainult KKT-I kasutamisega võib kombineeritud ravi und kiiremini parandada, kuid see eelis väheneb järk-järgult neljandal või viiendal ravinädalal. Lisaks võib KKT-I ainult kasutamine und püsivamalt parandada võrreldes ravimite või kombineeritud raviga. Kui unerohu võtmiseks on mugavam alternatiivne meetod, võib mõnede patsientide käitumuslike nõuannete järgimine väheneda.