uudised

Karjääriväljakutse, suhteprobleemide ja sotsiaalse surve kasvades võib depressioon püsida. Esmakordselt antidepressantidega ravitud patsientidest saavutab püsiva remissiooni vähem kui pool. Juhised ravimi valimiseks pärast teise antidepressandiravi ebaõnnestumist on erinevad, mis viitab sellele, et kuigi saadaval on palju ravimeid, on nende vahel vähe erinevusi. Nende ravimite puhul on kõige rohkem tõendeid atüüpiliste antipsühhootikumide kasutamise suurendamiseks.

Viimases katses esitatakse ESCAPE-TRD katse andmed. Uuringus osales 676 depressiooniga patsienti, kes ei reageerinud oluliselt vähemalt kahele antidepressandile ja võtsid endiselt selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid või serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitoreid, näiteks venlafaksiini või duloksetiini; uuringu eesmärk oli võrrelda esketamiini ninasprei efektiivsust kvetiapiini pikaajalise vabanemisega. Esmane tulemusnäitaja oli remissioon 8 nädalat pärast randomiseerimist (lühiajaline ravivastus) ja peamine teisene tulemusnäitaja oli retsidiivi puudumine 32 nädalat pärast remissiooni 8. nädalal.

Tulemused näitasid, et kumbki ravim ei näidanud eriti head efektiivsust, kuid esketamiini ninasprei oli veidi efektiivsem (27,1% vs 17,6%) (joonis 1) ja sellel oli vähem kõrvaltoimeid, mis viisid uuringuravi katkestamiseni. Mõlema ravimi efektiivsus suurenes aja jooksul: 32. nädalaks oli remissiooni saavutanud 49% ja 33% patsientidest esketamiini ninasprei ja kvetiapiini pikaajalise vabanemisega rühmas ning ravile oli reageerinud vastavalt 66% ja 47% (joonis 2). Mõlemas ravirühmas esines 8. ja 32. nädala vahel väga vähe ägenemisi.

Uuringu silmatorkav omadus oli see, et uuringust välja langenud patsiente hinnati halva tulemusega patsientideks (st nad jagati gruppi patsientidega, kelle haigus ei olnud remissioonis ega retsidiivis). Kvetiapiini rühmas katkestas ravi suurem osa patsientidest kui esketamiini rühmas (40% vs 23%), mis võib peegeldada esketamiini ninaspreiga seotud pearingluse ja separatiseerumisnähtude lühemat kestust ning kvetiapiini püsiva vabanemisega seotud sedatsiooni ja kaalutõusu pikemat kestust.

See oli avatud uuring, mis tähendas, et patsiendid teadsid, millist tüüpi ravimit nad võtavad. Hindajad, kes viisid läbi kliinilisi intervjuusid Montgomery-Eisenbergi depressiooni hindamisskaala skooride määramiseks, olid kohalikud arstid, mitte kaugtöötajad. Puuduvad ideaalsed lahendused tõsisele pimeda ja ootuspärasele kallutatusele, mis võib esineda lühiajalise psühhoaktiivse toimega ravimite uuringutes. Seetõttu on vaja avaldada andmed ravimite mõju kohta füüsilisele funktsioonile ja elukvaliteedile, et tagada, et täheldatud efektiivsuse erinevus ei oleks ainult platseeboefekt, vaid et erinevus oleks kliiniliselt oluline.

Selliste uuringute oluline paradoks on see, et antidepressandid näivad väikesel arvul patsientidel põhjustavat meeleolu järsku halvenemist ja suurendavat suitsiidikalduvusi. SUSTAIN 3 on III faasi uuringu SUSTAIN pikaajaline avatud jätku-uuring, milles 2769 patsiendi kumulatiivsel jälgimisel leiti, et 4,3%-l tekkis tõsine psühhiaatriline kõrvaltoime aastate möödudes. ESCAPE-TRD uuringu andmete põhjal koges aga tõsiseid psühhiaatrilisi kõrvaltoimesid sarnane osakaal esketamiini ja kvetiapiini rühma patsientidest.

Praktiline kogemus esketamiini ninaspreiga on samuti julgustav. Tsüstiit ja kognitiivsed häired jäävad pigem teoreetiliseks kui tegelikuks riskiks. Samuti, kuna ninaspreid tuleb manustada ambulatoorselt, saab vältida ülekasutamist, mis parandab ka regulaarse kontrolli võimalusi. Praeguseks on ratseemilise ketamiini või teiste ravimite kombinatsioon, mida esketamiini ninasprei kasutamise ajal võidakse kuritarvitada, haruldane, kuid siiski on tark seda võimalust hoolikalt jälgida.

Millised on selle uuringu tagajärjed kliinilisele praktikale? Kõige olulisem sõnum on see, et kui patsient ei reageeri vähemalt kahele antidepressandile, jääb täieliku remissiooni saavutamise tõenäosus kahe kuu jooksul ravimite lisamisega madalaks. Arvestades mõnede patsientide meeleheidet ja nende ravimiresistentsust, võib usaldust ravi vastu kergesti õõnestada. Kas raske depressioonihäirega inimene reageerib ravimitele? Kas patsient on meditsiiniliselt rahulolematu? See Reifi jt uuring rõhutab vajadust, et arstid näitaksid oma ravis optimismi ja visadust, ilma milleta saavad liiga paljud patsiendid alaravi.

Kuigi kannatlikkus on oluline, on oluline ka kiirus, millega depressiivset häiret ravitakse. Patsiendid soovivad loomulikult võimalikult kiiresti paraneda. Kuna patsiendi võimalus kasuks väheneb järk-järgult iga antidepressandiravi ebaõnnestumisega, tuleks kaaluda kõigepealt kõige tõhusama ravi proovimist. Kui ainsad tegurid, millise antidepressandi valida pärast kahe ravimiga ravi ebaõnnestumist, on efektiivsus ja ohutus, siis ESCAPE-TRD uuring järeldaks mõistlikult, et esketamiini ninasprei tuleks eelistada kolmanda rea ​​ravina. Esketamiini ninasprei säilitusravi nõuab aga tavaliselt iganädalasi või kaks korda nädalas visiite. Seetõttu on tõenäoliselt hind ja ebamugavus määravad tegurid, mis mõjutavad nende kasutamist.

Esketamiini ninasprei ei ole ainus glutamaadi antagonist, mis kliinilisse praktikasse jõuab. Hiljutine metaanalüüs näitab, et intravenoosne ratseemiline ketamiin võib olla efektiivsem kui esketamiin ning kaks suurt otsest uuringut toetavad intravenoosse ratseemilise ketamiini kasutamist hilisemas ravis patsientidele, kes vajavad elektrokonvulsiivravi. See näib aitavat ennetada edasist depressiooni ja võtta patsiendi elu üle kontrolli.