Umbes 1,2%-l inimestest diagnoositakse elu jooksul kilpnäärmevähk. Viimase 40 aasta jooksul on tänu kuvamismeetodite laialdasele kasutamisele ja peennõelbiopsia kasutuselevõtule kilpnäärmevähi avastamise määr märkimisväärselt suurenenud ning kilpnäärmevähi esinemissagedus on kolmekordistunud. Kilpnäärmevähi ravi on viimase 5–10 aasta jooksul kiiresti arenenud ning mitmesugused uued protokollid on saanud regulatiivse heakskiidu.
Kokkupuude ioniseeriva kiirgusega lapsepõlves oli kõige tugevamalt seotud papillaarse kilpnäärmevähiga (1,3 kuni 35,1 juhtu / 10 000 inimese-aasta kohta). Kohortuuringus, milles skriiniti 13 127 alla 18-aastast last, kes elasid Ukrainas pärast 1986. aasta Tšernobõli tuumaelektrijaama avariid kilpnäärmevähi suhtes, leiti kokku 45 kilpnäärmevähi juhtu, mille puhul kilpnäärmevähi suhteline liigne risk oli 5,25 Gy kohta. Ioniseeriva kiirguse ja kilpnäärmevähi vahel on ka annuse-vastuse seos. Mida nooremas eas ioniseerivat kiirgust saadi, seda suurem oli kiirgusega seotud kilpnäärmevähi tekkerisk ja see risk püsis peaaegu 30 aastat pärast kokkupuudet.
Enamik kilpnäärmevähi riskitegureid on muutumatud: vanus, sugu, rass või etniline kuuluvus ja kilpnäärmevähi esinemine perekonnas on kõige olulisemad riski ennustajad. Mida vanem on vanus, seda suurem on esinemissagedus ja madalam on elulemus. Kilpnäärmevähk on naistel kolm korda sagedasem kui meestel, see määr on kogu maailmas enam-vähem konstantne. 25%-l medullaarse kilpnäärmekartsinoomiga patsientidest on sugurakkude geneetiline varieeruvus seotud pärilike mitmete endokriinsete kasvajate sündroomidega tüüp 2A ja 2B. 3–9%-l hästi diferentseerunud kilpnäärmevähiga patsientidest on pärilikkus.
Rohkem kui 8 miljoni Taani elaniku jälgimine on näidanud, et mittetoksiline sõlmeline struuma on seotud kilpnäärmevähi suurenenud riskiga. Retrospektiivses kohortuuringus, milles osales 843 patsienti, kellele tehti kilpnäärmeoperatsioon ühepoolse või kahepoolse kilpnäärme sõlme, struuma või autoimmuunse kilpnäärmehaiguse tõttu, seostati kõrgemat preoperatiivset seerumi türeotropiini (TSH) taset kilpnäärmevähiga: 16%-l patsientidest, kelle TSH tase oli alla 0,06 mIU/l, tekkis kilpnäärmevähk, samas kui 52%-l patsientidest, kelle TSH tase oli ≥5 mIU/l, tekkis kilpnäärmevähk.
Kilpnäärmevähiga inimestel ei ole sageli mingeid sümptomeid. Retrospektiivne uuring 1328 kilpnäärmevähiga patsiendiga 16 keskuses neljas riigis näitas, et diagnoosi ajal esinesid sümptomid vaid 30%-l (183/613). Kaelamassiga, düsfaagiaga, võõrkehatundega ja häälekähedusega patsiendid on tavaliselt raskemalt haiged.
Kilpnäärmevähk avaldub traditsiooniliselt palpeeritava kilpnäärme sõlmena. Palpeeritavate sõlmede esinemissagedus kilpnäärmevähi korral on teatatud vastavalt umbes 5% ja 1% naistel ja meestel maailma joodivabades piirkondades. Praegu avastatakse umbes 30–40% kilpnäärmevähkidest palpeerimise teel. Teised levinud diagnostilised lähenemisviisid hõlmavad kilpnäärmega mitteseotud pildistamist (nt unearteri ultraheli, kaela, selgroo ja rindkere pildistamine); hüpertüreoidismi või hüpotüreoidismiga patsientidele, kes ei ole sõlmi puudutanud, tehakse kilpnäärme ultraheliuuring; olemasolevate kilpnäärme sõlmedega patsientidele tehti ultraheliuuring uuesti; operatsioonijärgse patoloogilise uuringu käigus avastati ootamatult varjatud kilpnäärmevähk.
Ultraheli on eelistatud meetod palpeeritavate kilpnäärme sõlmede või muude kilpnäärme sõlmede pildileidude hindamiseks. Ultraheli on äärmiselt tundlik kilpnäärme sõlmede arvu ja omaduste, samuti pahaloomulisuse riskiga seotud kõrge riskiga tunnuste, näiteks äärealade ebakorrapärasuste, punkteeritud tugeva ehhofookuse ja kilpnäärmevälise invasiooni määramisel.
Praegu on kilpnäärmevähi ülediagnoosimine ja -ravi probleem, millele paljud arstid ja patsiendid pööravad erilist tähelepanu ning arstid peaksid püüdma ülediagnoosimist vältida. Kuid seda tasakaalu on raske saavutada, sest mitte kõik kaugelearenenud metastaatilise kilpnäärmevähiga patsiendid ei tunne kilpnäärme sõlmi ja mitte kõiki madala riskiga kilpnäärmevähi diagnoose ei ole võimalik vältida. Näiteks aeg-ajalt esinevat kilpnäärme mikrokartsinoomi, mis ei pruugi kunagi põhjustada sümptomeid ega surma, saab histoloogiliselt diagnoosida pärast healoomulise kilpnäärmehaiguse operatsiooni.
Minimaalselt invasiivsed sekkumisravi meetodid, nagu ultraheli abil juhitav raadiosageduslik ablatsioon, mikrolaineablatsioon ja laserablatsioon, pakuvad paljulubavat alternatiivi kirurgiale, kui madala riskiga kilpnäärmevähk vajab ravi. Kuigi kolme ablatsioonimeetodi toimemehhanismid on veidi erinevad, on need kasvaja valikukriteeriumide, kasvaja vastuse ja operatsioonijärgsete tüsistuste osas põhimõtteliselt sarnased. Praegu nõustub enamik arste, et minimaalselt invasiivse sekkumise ideaalne kasvaja tunnus on sisemine kilpnäärme papillaarne kartsinoom, mille läbimõõt on < 10 mm ja mis asub > 5 mm kaugusel kuumustundlikest struktuuridest, nagu hingetoru, söögitoru ja tagasiulatuv kõrinärv. Kõige levinum tüsistus pärast ravi on endiselt lähedalasuva tagasiulatuvat kõrinärvide tahtmatu kuumakahjustus, mille tulemuseks on ajutine häälekähedus. Ümbritsevate struktuuride kahjustuste minimeerimiseks on soovitatav jätta sihtkahjustusest ohutu kaugus.
Mitmed uuringud on näidanud, et minimaalselt invasiivne sekkumine kilpnäärme papillaarse mikrokartsinoomi ravis on efektiivne ja ohutu. Kuigi minimaalselt invasiivsed sekkumised madala riskiga papillaarse kilpnäärmevähi korral on andnud paljulubavaid tulemusi, on enamik uuringuid olnud retrospektiivsed ja keskendunud Hiinale, Itaaliale ja Lõuna-Koreale. Lisaks puudus otsene võrdlus minimaalselt invasiivsete sekkumiste ja aktiivse jälgimise vahel. Seetõttu sobib ultraheli abil teostatav termiline ablatsioon ainult madala riskiga kilpnäärmevähiga patsientidele, kes ei ole kirurgilise ravi kandidaadid või kes eelistavad seda ravivõimalust.
Tulevikus võib kliiniliselt olulise kilpnäärmevähiga patsientide puhul olla minimaalselt invasiivne sekkumisravi veel üks ravivõimalus, millel on väiksem tüsistuste risk kui kirurgilisel ravil. Alates 2021. aastast on termilise ablatsiooni tehnikaid kasutatud alla 38 mm (T1b~T2) läbimõõduga ja kõrge riskiga kilpnäärmevähiga patsientide raviks. Need retrospektiivsed uuringud hõlmasid aga väikest patsientide kohort (vahemikus 12 kuni 172) ja lühikest jälgimisperioodi (keskmiselt 19,8 kuni 25,0 kuud). Seetõttu on vaja rohkem uuringuid, et mõista termilise ablatsiooni väärtust kliiniliselt olulise kilpnäärmevähiga patsientide ravis.
Kirurgia jääb kahtlustatava või tsütoloogiliselt kinnitatud diferentseerunud kilpnäärme kartsinoomi peamiseks ravimeetod. Türeoidektoomia (lobektoomia ja täielik türeoidektoomia) kõige sobivama ulatuse üle on olnud vaidlusi. Patsientidel, kellele tehakse täielik türeoidektoomia, on suurem kirurgiline risk kui neil, kellele tehakse lobektoomia. Kilpnäärmeoperatsiooni riskide hulka kuuluvad korduv kõrinärvi kahjustus, hüpoparatüreoos, haavakomplikatsioonid ja vajadus kilpnäärmehormoonide lisamise järele. Varem oli täielik türeoidektoomia eelistatud ravi kõigi > 10 mm diferentseerunud kilpnäärmevähkide puhul. Adam jt 2014. aasta uuring näitas aga, et kliiniliselt kõrge riskiga tunnusteta 10 mm kuni 40 mm papillaarse kilpnäärmevähi korral ei olnud statistiliselt olulist erinevust elulemuse ja kordumise riski osas patsientide vahel, kellele tehti lobektoomia ja täielik türeoidektoomia.
Seetõttu eelistatakse praegu lobektoomiat tavaliselt ühepoolse hästi diferentseerunud kilpnäärmevähi korral, mille läbimõõt on < 40 mm. Täielikku türeoidektoomiat soovitatakse üldiselt 40 mm või suurema hästi diferentseerunud kilpnäärmevähi ja kahepoolse kilpnäärmevähi korral. Kui kasvaja on levinud piirkondlikesse lümfisõlmedesse, tuleks teha kaela tsentraalsete ja lateraalsete lümfisõlmede dissektsioon. Profülaktilist tsentraalsete lümfisõlmede dissektsiooni vajavad ainult medullaarse kilpnäärmevähi ja mõnede hästi diferentseerunud suuremahuliste kilpnäärmevähi vormidega patsiendid, samuti patsiendid, kellel on kilpnäärme välise agressiooni. Profülaktilist lateraalset emakakaela lümfisõlmede dissektsiooni võib kaaluda medullaarse kilpnäärmevähiga patsientidel. Päriliku medullaarse kilpnäärme kartsinoomi kahtlusega patsientidel tuleb enne operatsiooni hinnata norepinefriini, kaltsiumi ja paratüreoidhormooni (PTH) plasmataset, et tuvastada MEN2A sündroom ja vältida feokromotsütoomi ja hüperparatüreoidismi märkamata jätmist.
Närvi intubatsiooni kasutatakse peamiselt sobiva närvimonitoriga ühendamiseks, et tagada silmapaistmatu hingamistee ning jälgida kõri lihas- ja närviaktiivsust operatsiooni ajal.
EMG endotrahheaaltoru toode kliki siia
Postituse aeg: 16. märts 2024